Prinzipiell ist der Einsatz von Kontrazeptiva bei Jugendlichen  mit angeborenen Herzfehlern eine Einzelfallentscheidung. Eine generelle Aussage ist nur schwer möglich. Die Einzelfallentscheidung bezieht sich auf (1) den zugrundeliegenden angeborenen Herzfehler, (2) mögliche Begleiterkrankungen und (3) die aktuelle Medikation. Ferner wird man bedenken müssen, dass eine Schwangerschaft möglicherweise ein Risiko aufgrund der Grunderkrankung darstellt und dass im Falle eines Schwangerschaftsabbruchs (Abruptio) ein Operationsrisiko besteht. Diese Risiken mögen im Einzelfall höher einzuschätzen sein als das Risiko eines Kontrazeptivums.

Intrauterinpessare (IUD, *Spirale*): Ein IUD hat den Vorteil, dass der Gesamtorganismus nur mit einer geringen Dosis an Hormonen - wenn überhaupt - konfrontiert wird. Das durch eine Hormongabe ggf. erhöhte Thromboserisiko wird also nicht beeinträchtigt. Anbieten würden sich die weiterentwickelten IUD der so genannten IV. Generation (z.B. Mirena, Schering). Nachteilig ist das durch ein IUD erhöhtes Risiko von Dauerblutungen oder Schmierblutungen, die bei einer Medikation mit z.B. Marcumar ein Problem darstellen könnten. Ferner wird bei einem IUD ein erhöhtes Infektionsrisiko diskutiert, welches bei Herzfehlern das Risiko einer Myokarditis steigern kann. Dieses Infektionsrisiko wiederum besteht wahrscheinlich nur innerhalb der ersten 4 Wochen der Einlage. Eine Kontrolle durch überlappende Antibiose sollte möglich sein.

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Orale Kontrazeptiva mit Ethinylöstradiol: Orale Kontrazeptiva mit Ethinylöstradiol bieten die Möglichkeit einer guten Blutungskontrolle bei hoher kontazeptiver Sicherheit. Dies ist insbesondere wichtig bei Patientinnen, die mit Marcumar eingestellt sind. Dabei bietet sich z.B. die Einnahme im Langzyklus - also über mehrere Monate ohne Pause - an. Nachteilig ist das erhöhte Thromboserisiko beim Einsatz von Ethinylöstradiol. Dies kann zumindest teilweise durch die Wahl möglichst niedrig dosierter Kontrazeptiva (mit 20 µg Ethinylöstradiol) ausgeglichen werden. Zum anderen sollte das Risiko bei Marcumar-Therapie und gut eingestelltem INR niedrig sein.

Orale Kontrazeptiva mit ausschließlich gestagener Wirkung: Minipillen haben lediglich ein Gestagen als Inhaltsstoff. Die Thrombosegefahr soll geringer sein. Allerdings ist auch die kontrazeptive Sicherheit geringer. Möglicherweise kann hier ein Ausweg ein modernes Gestagenpräparat wie Cerazette sein, welches den Eisprung hemmt, eine hohe Sicherheit bietet aber trotzdem eben kein Ethinylöstradiol enthält. Unter einer solchen Minipille sollte auch das Blutungsrisiko - welches prinzipiell bei Gestagenpräparaten etwas höher ist als bei Ethinylöstradiol-haltigen Pillen - gut regulierbar sein. Patientinnen mit Marcumar sollten also gut einstellbar sein. Wenn eine Patientin Cerazette gut verträgt so kann sie im nächsten Schritt - nach z.B. 3 (6) Monaten - eine dauerhafte Kontrazeption mit dem Präparat Implanon wählen. Dies wird für mehrere Jahre unter die Haut eingelegt, gewährleistet eine gute kontrazeptive Sicherheit und enthält kein Ethinylöstradiol. Allerdings kann es darunter ggf. zu Verschlechterungen des Hautbildes oder erneuten Blutungsunregelmäßigkeiten kommen.

Alternative Hormongabe: Der NuvaRing enthält - ebenso wie eine normale "Pille" - Gestagen und Ethinylöstradiol. Allerdings werden die Hormone in der geringstmöglichen Dosis abgegeben. Die Sicherheit entspricht der normalen Pille - die Hormonwirkung ist jedoch die geringst mögliche. Der NuvaRing wird einmalig pro Monat für 3 Wochen in die Scheide eingelegt und nach eben diesen 3 Wochen wieder entfernt.

Wenn man diese Dinge zusammengefasst gegeneinander abwägt wird schnell klar, dass tatsächlich die optimale Kontrazeption für eine Jugendliche mit einem Herzfehler nicht existiert. Die beste Möglichkeit scheint uns ein reines Gestagenpräparat wie die Cerazette zu sein. Sollte die Patientin darunter Blutungsstörungen entwickeln so kann - wenn kein Marcumar genommen wird - eine Spirale (z.B. Mirena) angedacht werden. Bei Marcumargabe oder Einnahme eines anderen "Blutverdünners" käme z.B. der NuvaRing oder auch ein Langzyklus infrage, was eine gute Zykluskontrolle gewährleistet. Im Endeffekt wird man in jedem Falle individuell über die Nutzen und Risiken unter Berücksichtigung des einzelnen Herzfehlers sowie der jeweiligen Medikation beraten müssen.

Privatdozent Dr. med. M. Ludwig

Dr. med. Cathrin Grave

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Zentrum für Hormon- und Stoffwechselerkrankungen,

gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin,

Lornsenstrasse 6, 22767 Hamburg, Telefon: +49 (0) 40 30628313

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